Kammer-Bestätigung der Selbstauskunft zur Impfberechtigung nach § 3 Absatz 4a CoronaImpfV

Nach § 3 Abs. 4a der Coronavirus-Impfverordnung (CoronaImpfV) setzt die Durchführung von Corona-Schutzimpfungen durch öffentliche Apotheken u.a. voraus, dass der Apotheke eine Bescheinigung der für sie zuständigen Landesapothekerkammer über die Abgabe einer Selbstauskunft mit den in § 3 Abs. 4a CoronaImpfV (neu) aufgeführten Inhalten vorliegt. Die Selbstauskunft ist darüber abzugeben, dass

1. nur Personen, die zur Durchführung von Schutzimpfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 berechtigt sind, die Impfungen durchführen,
2. eine geeignete Räumlichkeit mit der Ausstattung zur Verfügung steht, die für die Durchführung von Schutzimpfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 erforderlich ist, und
3. eine nach berufsrechtlichen Vorschriften erforderliche Betriebshaftpflichtversicherung, die mögliche Schädigungen aus der Durchführung der Schutzimpfung abdeckt, vorhanden ist.

Das Vorliegen der Bescheinigung der zuständigen Landesapothekerkammer über den Nachweis der Berechtigung ist Voraussetzung für die Bestellung des Impfstoffs, den die Apotheke selbst verabreicht.

Um die vorgenannte Bescheinigung nach § 3 Abs. 4a CoronaImpfV zu beziehen, haben Apothekenleiter, die Mitglied der Landesapothekerkammer Hessen sind, die Möglichkeit eine Selbstauskunft mittels den unten abrufbaren PDF-Formulars an die Kammer zu übermitteln.

Bitte füllen Sie das Formular elektronisch aus und nutzen Sie dazu die Programme Adobe Acrobat® oder Adobe Acrobat Reader®. Dadurch haben Sie die Möglichkeit, die Formulardaten direkt an die Kammer zu übermitteln, was die Bearbeitungszeit deutlich verkürzt.

Mit elektronischer Signatur

Die Selbstauskunft ist mit einer elektronischen Signatur zu versehen, welche durch die vorgenannten Programme unterstützt wird. Sodann betätigen Sie den Button „Formular senden“. Alternativ können Sie uns das elektronisch signierte Formular auch als E-Mail-Anhang an die E-Mail-Adresse selbstauskunft@apothekerkammer.de senden.

Ohne elektronische Signatur

Sollten Sie keine elektronische Signatur erstellen können, drucken Sie das PDF-Dokument, nachdem Sie die erforderlichen Daten elektronisch eingetragen und den Button „Formular senden“ betätigt haben, aus und unterschreiben es. Sodann scannen Sie das Formular ein und senden dieses per E-Mail an selbstauskunft@apothekerkammer.de oder per Fax 069/97 95 09-22.

Weitere Hinweise

Bitte beachten Sie, dass wir ausschließlich Anträge auf Bescheinigungen nach § 3 Abs. 4a CoronaImpfV entgegennehmen, die unter Nutzung des durch die Kammer zur Verfügung gestellten PDF-Formulars eingereicht werden. Andere formlos per E-Mail oder Fax übermittelte Anträge werden nicht bearbeitet.

Wenn Sie keine Möglichkeit haben, das auf der Kammerseite https://www.apothekerkammer.de/aktuelles/wichtige+informationen/zur Verfügung gestellte PDF-Formular elektronisch zu signieren, gehen Sie bitte wie folgt vor:

1. Befüllen der Felder am PC und Rücksendung über den Rücksende-Button, die korrekte E-Mail-Adresse ist hier automatisch hinterlegt
   1. Falls Sie weder Adobe Acrobat noch Adobe Acrobat Reader verwenden, können Sie alternativ das am PC ausgefüllte Formular als PDF speichern und manuell an selbstauskunft@apothekerkammer.deschicken.
2. Formular ausdrucken, unterschreiben und uns per Scan/Fax zukommen lassen

Bitte beachten Sie: Handschriftlich ausgefüllte Formulare können nicht verarbeitet werden!

Soweit Sie eine vollständige Selbstauskunft unter Nutzung des durch die Kammer bereitgestellten Formulars erteilt haben, erhalten Sie eine Bescheinigung nach § 3 Abs. 4a CoronaImpfV auf dem Postweg.

Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die Bearbeitung der Anträge aufgrund der begrenzten personellen Ressourcen der Kammer etwas Zeit in Anspruch nehmen kann. Wir sind bemüht, die Bescheinigungen schnellstmöglich zu erstellen und zu versenden. Von Rückfragen nach dem Bearbeitungsstand nehmen Sie deshalb bitte Abstand.

Selbstauskunft als PDF

  Selbstauskunft nach § 3 Abs 4a CoronaImpfV